児童青年期におけるリストカットなどの行動化と自殺行動
１.リストカット
子どもは、自分の思いを言葉で伝えることに慣れていない。そのため、思いは体を通して身体症状として、また行動の形で表現されることが多い。とくに思春期になると、衝動性の高まりとともに、行動で示される傾向はいっそう高まる。ここでは、思春期の子どもが示すアクティングアウト（行動化：acting
out）として、自傷行為を取り上げ、さらに自殺の問題に言及する。自傷行為については、頻発するリストカット[1]を中心に述べる。
１)リストカットの背景
リストカットを中心とした自傷行為は、我が国では1970年代から思春期・青年期の女性に認められてきた。現代では、「リスカ」、「アムカ」（前腕～上腕部への自傷、アームカット）などと呼んで、中学・高校生の、特に女子の間では一種のファッションとでも言いたくなるほどの日常的な現象となっている。
以前はリストカットと言えば、その名の通り、左手首（利き手が右の場合）に剃刀やカッターで切った２、３本の条痕をみることがふつうであった。しかし、最近の臨床現場では、前腕一面に薄く刻んだ何十本もの赤黒い筋を見せてきたり、自傷痕がスカートで隠れる大腿部やソックスで隠れる脛部、さらに胸部や腹部、頚部、顔面にまで及ぶ例もあり、自傷行為がこれまで以上にエスカレートしてきている印象がある。
リストカットを行う背景として、これまでいくつかの病態が挙げられている。境界性人格障害[2]や演技性人格障害[3]、解離性障害[4]、摂食障害、統合失調症、気分障害、発達障害などである。しかし、最近のリストカットを行う若者は必ずしもこうした病態に収まらないことが多い。松本ら1）は、そうした若者は、慢性的で潜在的な自己愛の傷つきを体験しており、その回復のために刹那的に自傷を行っていると述べ、現代社会における肥大した自己愛の病理が背景にあることを指摘している。
また、自傷を行う者は、自傷をしない者に比べて、親との幼少期の離別、学校でのいじめや孤立、性的・身体的虐待を体験していることが多いと指摘されている２）。
２)リストカットの意味
リストカットに関しては、その動機や意味について今日までに様々な指摘がなされている３）４）５）６）。それらを整理すると、表１に示すように５つの要因にまとめることができる。
表１ リストカットの意味
１）解放的要因
a)苦痛からの解放
b)自我機能の回復
２）処罰的要因
a)他罰
b)自罰
３）他者操作的要因
４）否認・逃避的要因
５）自己陶酔的要因
自傷行為に関する様々な研究が一様に指摘している自傷の動機としては、まず苦痛からの解放が挙げられる。苦痛とは、緊張、怒り、不安、抑うつ、空虚感などである。患者は、「血が流れていくのを見ると、スーッと力が抜けて楽になる」などと表現する。もう一つの解放は、自傷の痛みによって離人状態[５]や解離状態から自己の現実感を取り戻す、いわばリセットとしての意味をもつものである。患者は自傷行為を、「よく覚えていない、気がついたら血が出ていた」などと、当時解離状態にあったことを窺わせるような表現をすることがある。こうした場合、自傷を契機に行動や言動が以前と切り替わっていることがある。
処罰的な要因としては、相手を非難する他罰の方向と、自分を責める自罰の方向がある。親や友人と喧嘩して、相手への「あてつけ」で行うというものや、治療者に対する怒りの表現としてなされる場合もある。治療者の言葉や態度を冷たく感じ、次回の面接で自傷痕を見せる患者である。また、他者への怒りを自覚せず否認しているような患者の場合には、自傷を見せないことも多い。自罰の例としては、「自分は家族に迷惑をかけている悪い人間だ。こんなやついなくなればいいけど、でも死ぬのは怖い」から自傷したと語った女子中学生がいた。彼女は母親の期待に応えられない自分を強く否定していた。
他者操作的要因については、多くの研究者が、「他者の反応を威圧しコントロールする試みこそが、自傷者の対人関係における中心的な力動であることを指摘している」３）。自傷行為によって、他者の注意や関心を引きつけ、自分の望む反応を得ることになる。望む反応とは、救いややさしさのような保護的なものもあれば、怒りや非難のようなネガティブなものもある。境界例の患者の場合、嫌われたと感じると自傷して相手に見せ、嫌な顔をされれば、「やっぱり私のことが嫌いなんだ」と非難するといった、わざわざネガティブな反応を引き出すような行動をとることが多い。
否認・逃避というのは、自己の置かれている現実を否認し、そこから逃避しようとするものであり、自傷によって、「嫌なことが忘れられる」などと表現される。
自傷によって、陶酔感を得ている場合もある。「血がスーッと流れていくのを眺めるのが好き」と表現される時、非日常的な強い痛みや流血がある種の快感を与えているのである。こうした場合、自傷が嗜癖的になりやすく、長期にわたって続いていくことが多い。臨床の中で自傷行為を診るとき、これらの要因は、どれか一つというものではなく、いくつかが複合していることが多い。
さて、意外に思われるかもしれないが、表に挙げた要因の中には、自殺の意図が含まれていない。自罰を除く要因はいずれも、むしろ死なないための方策という側面がある。しかし、リストカットを行う大半の若者は、日常的に空虚感や孤立感を抱いており、時折痛切に「死にたい」と願う人たちでもある。自傷行為がもはや何らの解決も与えなくなる状況に至れば、死へのあこがれが永遠の解決の幕を引く可能性もないわけではない。
いずれにせよ、リストカットというアクティングアウトに直面したとき、その要因を考慮しつつ、何よりその行動を治療者や家族に向けられたサインと見たり、あるいは患者の生きるための適応努力と見ていく視点が必要である。
1.和製英語であり、正式にはwrist cutting。アムカもarm cuttingが正しい。
2.境界例ともいう。乳幼児期に基本的安全感・信頼感を獲得できず、見捨てられ不安をつねに抱える。心が不安定で感情の起伏は激しく、自己イメージも不適切なため、安定した人間関係や経験を築くことが困難である。人生に対して空虚感を抱きがちで、過度の飲酒・ギャンブル・衝動買い・過食といった自傷的な行動に走ってしまうことが多い。
3.自分に注意を引きつけようとする人格障害で、従来は、いわゆるヒステリー性格と呼ばれていたものである。自分が話題の中心になっていないと楽しくなく、外見に気をつかい、性的に誘惑的な行動が見られることが多い。また、情緒的には不安定で浅薄な特徴がある。
4.解離とは心に大きな負担がかかることによって、意識、記憶、同一性、知覚の統合が失われるような状態を指す。解離性障害は、受け入れることのできない強いストレスや心的外傷体験などが原因で、解離が極端に働いてしまう病気である。症状は、記憶喪失、多重人格、また突然、蒸発して後でその間の記憶がないなどである。
5.「自分の意識や自分の身体が現実感を失う」という自己現実感の喪失と、「外界の事物がそこに存在する実感がとぼしい」という非現実感がある。実際にはこの２つが重なっていることが多く、厳密には区別できない。自己感覚や外界を頭では理解しているが、現実的にピンと感じられないという状態である。
事例Ａ 摂食障害 16歳女子
Ａ子は、３歳の頃精神状態の不安定な母親から虐待まがいの扱いを受け、祖父母に引き取られて幼児期を過ごした。小学校２年生でやっと親子３人で暮らせるようになったが、父母が共働きであまり構ってもらえなかった。体格がよく太っていたこともあり、学校でからかわれたり、いじめられたりするようになった。登校渋滞となり、５年生から不登校となった。父母の離婚に伴い、母親に引き取られたが、きちんとした養育がなされないことから、中学入学とともに情緒障害児短期治療施設[６]（以下、情短）に入所した。中学３年になり、母親の再婚に伴って、母親と義父と同居した。その頃、ダイエットを始めたが、次第に過食・嘔吐へ移行していった。一日に２、３回過食しては嘔吐する日々が続いた。情短で慕ってくれた下級生から、その後も電話や手紙で頻繁に相談を受けていたが、その後輩たちに今の自分は恥ずかしくて顔向けできないとＡ子は思い、不安焦燥感が募った。こんなみじめな自分は生きている価値はない、死ぬしかないと思い立って、初めて左手首をカッターで切った。直ちにこれでは死ねないと悟ったが、みじめな自分を切ることで、気持が少し楽になる気がした、という。その後、頻回に手首や前腕外側を自傷するようになった。自傷に気づいた母親は最初は激しく罵っていたが、そのうち自傷について全く無視するようになった。自傷行為は、腕から大腿部に及び、さらに足背部に根性焼き（タバコの火を押しつける）を行ったりした。Ａ子は高校１年のとき、自傷行為を止めたいという思いから自ら精神科クリニックを受診した。自傷をすることで自分の心のバランスをとってきたのだと述べた。
このケースでは、初回の自傷については死のうと思い立って行われている。自傷行為は自殺の意図を含むことが少ないとはいうものの、初回についてはこのように死ねないかもしれないと薄々感じつつも死を決意して行う場合が多いように思われる。その後のリストカットは、まずみじめな自分を罰するという自罰的な意味や、気持が楽になるという苦痛からの解放の意味をもつようになる。また、みじめな自分を一瞬忘れ去るというふうに理解すれば、否認・逃避的なニュアンスもある。さらに、Ａ子自身は気づいていないが、自分を見捨て続ける母親に対しての抗議の意味もあろうし、振り向いてほしいという母親への捨てきれない淡い期待も含まれていると考えられ、他罰的な要因や他者操作的要因も抽出できる。このように、実際にはいくつかの要因が複合的にみられることが多い。自傷行為というアクティングアウト全体を見渡すと、Ａ子自身が述べているように、つらい過去や、支えのない現実と出口の見えない不安を抱えた心のバランスをとるという、生きるための適応努力と見なせるのである。
6.情緒障害児短期治療施設は、軽度の情緒障害を有する児童を短期間入所させ、又は保護者の下から通わせて、その情緒障害を治すことを目的とする施設。
事例B 広汎性発達障害［７］ 1４歳女子
Ｂ子は乳幼児期より多動傾向、言語発達の遅れなどが認められていた。小学校時代、集団行動が苦手で、自分の思い通りに事が運ばないとしばしばかんしゃくを起こした。中学に進むと、みんなの目が気になるといって登校を嫌がり、自宅にひきこもるようになった。何か気に入らないことがあると、物に当たったり、母親を叩いたりするような衝動行為がみられた。精神科クリニックを受診し、Ｂ子は併設の精神科デイケアに通うようになった。
ある日デイケアで、境界例の女性患者がリストカットしたばかりの手首の傷をスタッフに見せていた。通りがかりのＢ子が後ろから覗き込んで、その傷を目撃した。とたんにＢ子は大きな声をあげて叫び、たまたまテーブルの上に置かれていた工作用のハサミを取って、自分の手首を傷つけ始めた。
このケースのリストカットは、これまで述べてきた諸要因には当てはまらないものかもしれない。「血のにじんだ傷を見たとたん、何が何だか分からなくなって、傷つけてしまった」とＢ子は述べているが、パニック（解離とおぼしき状態）の中で生じた衝動行為である。発達障害の子どもの場合、こうした突発的な自傷行為をしばしば行うが、通常は鬱積したフラストレーションの解放や何らかの不快感の表明といった意味づけがなされている。しかし、この場合の自傷はそうしたものとも違っている。あるいは、反響動作[８]が出現したとも考えられる。Ｂ子にとってはこれが初回のリストカットであったが、以後しばしば繰り返されるようになった。しかし、その後の自傷は、両親やデイケアメンバーとの間に生じる欲求不満や不快感を原因とするもの（開放的要因や他罰的要因）であり、多分に他者の目を意識し、気を引くようなニュアンスが加わっていた（他者操作的要因）。この時期、前出の境界例患者のほか、自傷を行う思春期例がデイケアに複数おり、Ｂ子の自傷は明らかにそれらのメンバーからの影響を受け、伝染したものであった。単なる衝動行為としての自傷が、スタッフやメンバーに関係性を求めようとする示威行為に変化したと捉えることができる。
広汎性発達障害に伴う自傷の背景に、時折タイムスリップ現象[９]の存在が確認できることがある。すなわち、ふと蘇った嫌な記憶に苛まれ、圧倒され、その苦痛からの解放として自傷が現れるのである。
３）自殺行動
思春期の自殺は、近年我が国では年間５００～６００人と他の年齢に比べて必ずしも多いものではない。しかし、厚生労働省の年齢別死因順位（平成１５年）によると、自殺が１０歳～１４歳では第３位、１５歳～１９歳では第２位と上位を占めており、見過ごせない問題である。これまで述べてきたように、自傷行為と自殺とは方向性のちがうアクティングアウトであるが、いずれもその根底には死にたいという思いが存在するのである。子どもの自殺行為について重症度のスペクトラムという視点7）から、以下の４段階に分けて論じる。
a) 希死念慮
思春期の子どもにとって、死にたいという気持になることは珍しいことではない。臨床的に重要なのは、その考えが語られる状況である。誰に語るにせよ、死にたくなる気持を理解して受け止めてほしいと願っているのである。
b) 自殺のほのめかし
自殺をする意思を匂わせ、他者の注意を向けさせる言動や行動である。自傷行為でいうと、他者操作的要因に属するものである。その他、自殺マニュアル本の購入や薬のためこみなどの自殺準備の行動や、家からの飛び出し、包丁の取り出しなどがよくみられる。
c) 自殺企図（未遂）
薬の大量服薬「OD」（overdose）がよくみられる。薬としては、鎮痛薬や風邪薬、睡眠導入薬などの向精神薬が使用される。最近では未遂を前提とした自傷行為的な行動も多く、ほのめかしの色彩が濃い。その他、高所からの飛び降り、入水自殺などがある。繰り返す企図、異常な方法による企図、および医学的に深刻な企図は将来の自殺企図の予兆になりうると指摘されている7）。 d)
自殺（既遂）
厚生労働省の手段別にみた自殺（平成15年）をみると、各年齢階級で縊死が最も多く、十代でも男子58.4％、女子43.4％となっている。十代の自殺の特徴は、飛び降りや飛び込みの比率が高いことである。ほとんどの思春期の自殺は衝動的であるということと符合する内容である。高橋８）は、表２に挙げたような因子を数多く認める場合には、自殺の危険が高いと判断すべきであると述べている。
表２ 青少年の自殺における危険因子
・自殺未遂歴
・精神疾患の既往（うつ病、統合失調症、適応障害など）
・薬物乱用（シンナー、アルコール、覚醒剤、睡眠薬など）
・身体的なハンディキャップ
・性格面での特徴（低い自尊心、完全癖、反社会的傾向など）
・精神的外傷体験、喪失体験
・社会的孤立
・家庭内の問題Ａ
・家族や友人の死（とくに事故死や自殺）Ｂ
・事故傾性Ｃ
（文献8）に基づき作成）
A 親の離婚・病気・犯罪行為、性的・肉体的虐待、躾に対する両親の態度の極端な不一致など。
B とくに青少年では、重要な関係にあった人の自殺や事故死が他者の自殺を引き 起こす危険（群発自殺）が高い。
C 本来なら防げるはずの事故を繰り返したり、医学的な助言を無視したり、あえて危険行為に及ぶといった傾向。
7.対人関係・コミュニケーション等の質的異常や、常同反復的である行動パターンの三つの領域に障害があることで特徴づけられる発達障害で、中心はいわゆる自閉症である。近年、自閉症以外にも、自閉症類似の社会性の障害をもつ子ども（アスペルガ?症候群や高機能自閉症）が存在することが明らかになっており、これらを含めて「広汎性発達障害」と呼ぶ。なお、「高機能」とは知的発達に遅れがないことを意味する。
8.相手の動作を無意味・無目的にそのままオウム返しに真似することをいう。統合失調症や自閉症でみられる。
9.広汎性発達障害の子どもは、強い感情（特に不快な陰性感情）と結びついた出来事に対する記憶力がよく、それと似たようなことを体験すると瞬時に過去の場面のフラッシュバックが生じる現象をいう。現実と混同してパニックを起こす原因となる。
２.看護の役割─自傷行為への対処を中心に
自傷行動が明らかになったとき、まず患者を責めるべきではない。そこに至った要因に思いを馳せつつ、またその行為に何らかのサインや適応努力として意味がないかを踏まえつつ冷静に対処する必要がある。行為そのものに注意を向け、一喜一憂する形になると、ますます自傷がエスカレートして、治療者・看護者は振り回され、患者に対する強い陰性感情が生じてしまう。一方、自傷をまるで無視すると、自分の存在を全否定されたと思い込んで、強い希死念慮が生まれる可能性がある。牛島9)は、なぜ自傷したかを問うよりも、自傷後の気持を聞くように勧めている。緊張の解放とともに、罪責感や無力感などが語られるが、そこで自身の気持を自覚し認知させることが大切である、という。自傷を押さえられるのは結局のところ患者自身の力である。筆者は、患者の中に存在する、自傷によらない解決法を摸索しようとする気持を汲み取りつつ、自傷によってさらに自分の心を傷つけてしまうのだから、何とか止めようと伝えるようにしている。
家族に対しても、働きかけが必要である。治療者・看護者以上に、患者を責めたり、あるいは逆に極端な無視をしたりしやすいので、自傷行為の成り立ちや要因について説明しておくべきである。また、子どもの自傷に気づいたら、腹を括って、責めるのではなくそこに至る気持を聞く姿勢をもつこと、その上で、自分としては止めてほしいという思いを明確に伝えるように助言しておく。
参考文献
１）松本康宏,水俣健一.自傷と地域医療. 川谷大治編.現代のエスプリ「自傷」.至文堂；2004.p.166-176.
２）Matsumoto,T,Yamaguchi,A,Chibo,Y et al. Patterns of self-cutting: A preliminarystudy
on differences in clinical implications between wrist- and arm-cutting
using a Japanese juvenile detention centre sample. Psychiatry and ClinicalNeurosciences
2004; Vol 58(4):377-382.
３）B.W.Walsh,P.M.Rosen.Self-mutlilation:theory,research,and treatment.The
Guilford Press;1988.（松本俊彦、山口亜希子訳：自傷行為 実証的研究と治療指針.金剛出版,2005)
４）安岡誉.自傷・自殺と人格障害.成田善弘編.現代のエスプリ別冊「人格障害」. 至文堂；1997.p.204-212
５）柏田勉.Wrist Cutting Syndromeのイメージ論的考察:２３症例の動機を構成する３要因の検討.精神神経学雑誌1988；90：469-496.
６）市田勝,木村宏之.境界例と自傷. 川谷大治編.現代のエスプリ「自傷」.至文堂； 2004.p.73-84.
７）笠原麻里.児童思春期の自殺.樋口輝彦編.自殺企図 その病理と予防・管理.永井書店；2003.p.9-18.
８）高橋祥友.青少年の自殺.こころの科学. 1995；62：p2-8.
９）牛島定信.リストカットの理解と扱い方. 川谷大治編.現代のエスプリ「自傷」.至文堂；2004.p.5-28.
